요즘 병원비, 특히 도수치료나 체외충격파 같은 비급여 항목들 때문에 부담 느끼셨던 분들 많으시죠?
그런데 앞으로는 이런 치료비를 실손보험으로 돌려받기 어려워질 수 있어요. 바로 ‘5세대 실손보험’이 새로 나올 예정이거든요.
금융위원회에서 발표한 이 개편안은 말 그대로 ‘실손보험의 판을 바꾸겠다’는 선언이나 다름없습니다.
그럼 어떤 점이 바뀌는지, 실생활에 어떤 영향을 미칠지 하나씩 정리해볼게요.
1. 비급여 치료, ‘중증’과 ‘비중증’으로 나뉜다
지금까지는 실손보험에서 비급여 항목을 크게 구분하지 않고 보장해줬어요. 그런데 5세대에서는 ‘중증’ 비급여와 ‘비중증’ 비급여로 나누고 보장 수준에 차등을 둡니다.
중증 비급여: 기존처럼 자기부담률 30%, 연간 5천만 원 한도
비중증 비급여: 자기부담률 50%로 상향, 연간 1천만 원, 1일 한도 20만 원 제한
즉, 가벼운 증상으로 받는 고주파 치료나 비타민 주사 같은 건 보장 범위가 대폭 줄어드는 거예요.
2. 도수치료, 체외충격파, 신데렐라 주사 등은 아예 제외
예전에는 실손으로 몇 번은 받을 수 있었던 도수치료나 체외충격파 치료, 그리고 일부 주사치료(신데렐라주사, 마늘주사 등)가 5세대 실손에서는 아예 보장 대상에서 제외돼요.
이런 치료들은 남용 우려가 크고 의료자원의 왜곡을 불러온다는 게 정부의 판단이에요.
3. 입원과 외래, 자기부담률 다르게 적용
입원치료: 기존처럼 자기부담률 20% 유지
외래진료: 국민건강보험 본인부담률을 기준으로 연동
예를 들어 동네 병원 외래는 건보 부담률 30%라면, 실손도 30%를 따라가요.
즉, 환자가 실제로 부담하는 금액이 늘어나는 구조예요.
4. 응급실 오남용 방지책도 포함
가벼운 질환인데도 대학병원 응급실로 가는 사례, 많죠.
이제는 경증 환자가 응급의료센터를 이용하면 건보 본인부담률이 90%, 실손도 90%로 연동돼요. 결국 치료비의 대부분을 본인이 부담해야 한다는 의미예요.
5. 보험료는 줄고, 보장은 줄어듭니다
보험료는 지금보다 30~50% 낮아질 예정이에요. 하지만 그만큼 보장도 줄어든다는 점, 꼭 기억하셔야 해요.
특히 도수치료 등 자주 이용하셨던 분들은 실손보험의 실익이 크게 줄어들 수 있어요.
6. 기존 가입자는? 당장 바뀌지 않아요
이번 개편은 단계적으로 이뤄질 예정이라, 기존 14세대 가입자는 2026년부터 순차적으로 전환 대상이 될 예정이에요.
즉, 모든 게 단숨에 바뀌진 않지만, 10년 이내에는 대부분의 계약이 5세대 체계로 재편될 가능성이 높아요.
이제 실손보험도 “무조건 많이 보장해주는 시대”는 끝났다고 봐야 할 것 같아요.
앞으로는 본인 부담이 커지더라도, 꼭 필요한 치료에 집중해서 의료자원을 효율적으로 사용하자는 방향으로 가고 있는 거죠.
실손보험 가입자이시라면, 내 치료 패턴과 보험 보장 범위, 보험료 변화까지 꼼꼼히 따져보시길 추천드려요.
특히 도수치료, 주사 치료 등 자주 이용하시는 분들은 이 변화가 꽤 크니까 꼭 확인해보세요!
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